Fábio Gomes de Matos e Souza1
RESUMO
O tratamento antidepressivo deve ser realizado considerando os aspectos biológicos, psicológicos e sociais do paciente. Na média, não há diferenças significativas em termos de eficácia entre os diferentes antidepressivos mas o perfil em termos de efeitos colaterais, preço, risco de suicídio, tolerabilidade varia bastante o que implica em diferenças na efetividade das drogas para cada paciente. A conduta, portanto, deve ser individualizada. A prescrição profilática de antidepressivos irá depender da intensidade e freqüência dos episódios depressivos. O risco de suicídio dever ser sempre avaliado e se necessário o ECT deverá ser indicado. Não há antidepressivo ideal, entretanto, atualmente existe uma disponibilidade grande de drogas atuando através de diferentes mecanismos de ação o que permite que, mesmo em depressões consideradas resistentes, o tratamento possa obter êxito.
DESCRITORES
Depressão; tratamento; profilaxia; antidepressivos; ECT
ABSTRACT
The antidepressant treatment should be accomplished considering the patient’s biological, psychological and social aspects. In average, there are no significant differences in terms of efficacy among the different antidepressants but the profile in terms of collateral effects, price, suicide risk, tolerability shows great variation which implies in differences in the effectiveness of drugs for each patient. The therapy, therefore, should be individualized. The prophylactic prescription of antidepressants will depend on the intensity and frequency of the depressive episodes. The suicide risk should always be evaluated and if necessary ECT should be prescribed. There is no ideal antidepressant, however, there is a large variety of drugs acting through different mechanisms of action which allows the possibility of therapeutic success in resistant depressions.
KEYWORDS
Depression; treatment; prophilaxis; antidepressants; ECT
Introdução
O
moderno tratamento da depressão apresenta uma gama de opções que
permitirá uma flexibilidade ao psiquiatra clínico, no sentido de adequar
para cada paciente a melhor abordagem terapêutica. Esta revisão
discutirá os pontos mais importantes da terapia antidepressiva, adotando
a forma de perguntas e respostas. Outras revisões devem ser
mencionadas.1-14
Discussão
Qual deve ser a participação do paciente no tratamento da depressão?
O
tratamento deve ser realizado COM o paciente e não PARA o paciente.
Assim, o médico deverá disponibilizar para o paciente informações
concernentes à depressão bem como às opções terapêuticas.
Como tratar a depressão?
O
tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada
levando em consideração o ser humano como um todo incluindo dimensões
biológicas, psicológicas e sociais.4 Portanto, a terapia deve
abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia, mudanças no
estilo de vida e a terapia farmacológica. Apesar de o enfoque desta
revisão se concentrar na psicofarmaterapia, deve-se mencionar que não se
trata "depressão" de forma abstrata mas sim pacientes deprimidos,
contextualizados em seus meios sociais e culturais e compreendidos nas
suas dimensões biológicas e psicológicas.
As
intervenções psicoterápicas podem ser de diferentes formatos, como
psicoterapia de apoio, psicodinâmica breve, terapia interpessoal,
comportamental, cognitiva comportamental, de grupo, de casais e de
família. Fatores que influenciam no sucesso psicoterápico incluem:
motivação, depressão leve ou moderada, ambiente estável e capacidade
para insight.2
Mudanças no estilo de vida deverão ser debatidas com cada paciente, objetivando uma melhor qualidade de vida.
Os
antidepressivos produzem, em média, uma melhora dos sintomas
depressivos de 60% a 70%, no prazo de um mês, enquanto a taxa de placebo
é em torno de 30%.15-17
Esta
taxa de melhora dificilmente é encontrada em outras abordagens
terapêuticas de depressão, a não ser o ECT (eletroconvulsoterapia). Em
termos de eficácia, em ensaios clínicos, parece não haver diferenças
significativas entre as várias drogas, o que não significa dizer que
cada paciente responderá a diferentes antidepressivos da mesma maneira.
Qual é o melhor antidepressivo?
Esta
pergunta deveria ser formulada da seguinte forma: qual o melhor
antidepressivo para quem? Todas as classes têm eficácia similar,
portanto, a escolha do antidepressivo deve ser baseada nas
características da depressão, efeitos colaterais, risco de suicídio,
outros distúrbios clínicos, terapia concomitante, tolerabilidade, custo,
danos cognitivos, etc.
Deve-se
questionar o próprio conceito de "antidepressivo". Afinal, as drogas
antidepressivas são utilizadas para muitos outros distúrbios médicos,
além da depressão (tabela 1). Infelizmente, na falta de uma definição melhor, continuaremos a usar a supramencionada denominação.
Como os antidepressivos são classificados?
A
classificação mais usada dos antidepressivos tem sido baseada no
neurotransmissor/receptor envolvido em seu mecanismo de ação (tabela 2).
Quando os antidepressivos não fazem efeito?
Dosagens
inadequadas e não adesão são as principais causas da falha de resposta.
A escolha da droga deve considerar esses fatores. Praticamente todos os
antidepressivos podem ser dados uma vez por dia. O modo mais eficiente
de tratar a depressão tem sido relacionado com uso de tricíclicos ou
inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs).
É
evidente, pois permite que as drogas sejam administradas uma vez por
dia, com exceção dos tricíclicos que, apesar de meia vida em torno de 24
horas, devido aos efeitos colaterais, são administrados de 2 a 3 vezes
por dia.
Por que os efeitos colaterais são importantes na escolha dos antidepressivos?
A
principal variável relacionada à não adesão dos pacientes são os
efeitos colaterais. Portanto, a redução dos efeitos colaterais é
fundamental para o êxito do tratamento. Os efeitos mais comuns estão
descritos na tabela 3.
Os principais efeitos colaterais dos
tricíclicos são anticolinérgicos. Já com os ISRSs os efeitos sexuais
despontam. Neostigmina na dose de 7,5mg a 15mg, tomada 30 minutos antes
da relação, tem sido utilizada para aumentar a libido, e a
ciproheptadina, 4mg ao dia por via oral, pode reverter a anorgasmia.
Os antidepressivos tricíclicos são realmente mais baratos?
O
custo inicial dos antidepressivos tricíclicos ainda continua mais baixo
do que o de outros antidepressivos. Entretanto, se forem computados os
custos totais do tratamento (horas de atendimento, dias perdidos, etc),
os antidepressivos mais modernos ficam mais baratos.
Como é dividido o tratamento antidepressivo?
Usualmente
é dividido nas seguintes fases: aguda, continuação (até 6 meses) e
preventiva (após 6 meses). Na prática, esta divisão tem importância
relativa, visto que a droga com a qual o paciente melhorou deve ser
prescrita nas fases subseqüentes do tratamento. A pergunta mais
apropriada seria: por quanto tempo deve-se prescrever a medicação?
As doses de continuação devem ser as mesmas ou próximas às doses terapêuticas.18, 19 Em pacientes idosos, a terapia de continuação até dois anos após a melhora pode ser necessária.20
Uma taxa de recaída de até 50% é observada se o tratamento é
inadequado, ou nenhum tratamento após resposta inicial é observado.5
Que conduta adotar na terapia aguda?
O
tratamento adequado da depressão requer não somente a melhora dos
sintomas observados na fase aguda, mas também a observação de quais, dos
referidos sintomas, não retornam no período de manutenção (recaída),
enquanto a pessoa permanece vulnerável. As seguintes variáveis devem ser
consideradas:
1.
Eliminar as causas contribuintes - causas ambientais, agentes físicos,
outras drogas capazes de causar a depressão, excesso de cafeína, etc.
2. Aumentar a dosagem de antidepressivo aos níveis terapêuticos, considerando a resposta e a tolerância do paciente.
3.
Doses adequadas, por exemplo, de 150 mg ou mais de tricíclicos, por
períodos adequados de tempo. Quatro semanas ou mais são necessárias para
um efeito ótimo.21 Mesmo assim, 25% não respondem por seis semanas.22
4. Se a depressão continua após quatro semanas de dosagem terapêutica, outro antidepressivo deve ser tentado.21
Quando mudar de antidepressivo?
Mudança
de antidepressivo antes de três semanas deve-se à ansiedade da família,
do médico, ou dos dois juntos. Os pacientes devem ser orientados para
aguardar as três semanas. Um incremento nas sessões psicoterápicas pode
ser indicado e, se for necessário, a prescrição de algum ansiolítico.
Após
quatro semanas, se o antidepressivo não tiver tido o efeito desejado,
uma mudança de classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia
podem ser experimentadas. Infelizmente, não há um algoritmo disponível
de forma consensual que oriente qual droga deve ser experimentada após a
primeira ter falhado no alívio dos sintomas depressivos.21
Antidepressivos causam dependência ou síndrome de retirada?
Os
pacientes também devem ser avisados que os antidepressivos não são
aditivos, embora síndromes de descontinuação possam ser observadas em
alguns pacientes. Síndrome de descontinuação ou retirada tem sido
mencionada na literatura, incluindo alterações somáticas e
gastrintestinais, alterações do sono, distúrbio dos movimentos, e
hipomania.23 Sintomas de descontinuação normalmente aparecem
de 1 a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana.
Síndrome de descontinuação não deve ser confundida com recorrência de
depressão, que começa em médis de 3 a 15 semanas após o término de
utilização do antidepressivo e continua a piorar.24 Sintomas
de retirada podem ocorrer com dosagens não tomadas. Os tratamentos do
sintoma de descontinuação incluem: reinstalação de baixas doses do
antidepressivo, uso de anticolinérgicos para alívio sintomático ou
simplesmente o ato de esperar.25
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